农村医疗卫生服务体系建设的调查与思考

　　农村卫生是卫生工作的重点，关系到保护农村生产力，振兴农村经济、维护社会发展和稳定的大局。如何深化农村公共卫生和医疗服务体制改革，适应新体制、新形势，促进农村卫生事业发展，实现人人公平享有初级卫生保健服务目标，是一个包涵丰富内容的课题。笔者在深入调查、认真总结我县医疗卫生服务体系建设工作成绩和经验的基础上，分析现状及其制约农村卫生事业发展的诸多因素，并提出加强农村医疗卫生服务体系建设对策与建议。
　　一、基本情况
　　崇阳县地处鄂南山区，是中部六省比照实施西部大开发有关政策的县（市）之一。全县 12 个乡镇， 186 个行政村， 1851 个村民小组， 45.8 万人。 2006 年，全县地区生产总值 28.84 亿元，全口径财政总收入 1.898 亿元，农村居民人平纯收入 2918 元。
　　政府举办的医疗卫生机构 20 个，其中县直机构 5 个， 12 个乡镇卫生院， 3 个卫生所， 人员总数 1663 人， 其中大专以上学历 340 人，中专学历 780 人。职称分布：高级 88 人，中级 352 人，初级 585 人。乡镇卫生院（所）共有职工 737 人，其中退休 146 人，在岗 591 人，在岗人员中有专业技术人员 497 人（高级 8 人，中级 212 人）。 2006 年，乡镇卫生院门诊接诊 48.6 万人次，住院 6368 人次。村卫生室 192 个，乡村医生 576 人。乡镇卫生院按照“一乡一院”、“县办县管”模式，其机构、人员、业务、经费由县卫生局统一管理。县、乡、村三级医疗卫生网络健全，队伍稳定。
　　二、作法与效果
　　近几年来，崇阳县卫生工作以改革为契机，重点抓疾病预防控制，着力抓卫生监督执法，全力抓医疗业务，突出抓行风建设，医疗卫生单位业务收入增长 14.28% ；固定资产投资同比增长 9.8% ；资产负债率 37.63%, 同比下降 4.87% 。卫生工作呈现整体推进、良性运行、和谐发展的良好态势。
　　1 、医疗卫生体制改革稳步推进。 2004 年 12 月，崇阳县撤销了“县卫生防疫站”、“县医疗机构管理办公室”，新组建了县疾病预防控制中心和县卫生监督局，同时按照执法“重心下移、就近执法、及时处理”的原则，在白霓镇、沙坪镇设立卫生监督分局。组建了卫生会计核算中心，建立健全了各项管理制度，配备会计 7 人，装备微机 8 台，将各医疗卫生单位财务纳入卫生会计核算中心统一管理，报帐员由单位推荐，卫生局发文定位，规范了财务核算，严格了财务手续，强化了监管，给院长一个清白，还职工一个明白。制订了《乡镇卫生院（所）长工资发放办法》，将 15 个乡镇卫生院（所）划分三个类别，院（所）长工资由基本补贴、浮动工资和效益奖金构成，由县卫生局根据目标考核情况，统一发放。扩大院长的人事、分配、业务等经营自主权，院长可根据职工的技术水平、服务态度和劳动贡献等综合因素确定职工的收入分配标准，推行全员聘用制和绩效工资制，并向业务技术骨干倾斜。
　　2 、应对突发公共卫生事件反应能力明显提高。 2003 年，我县启动了突发疫情网络直报、预警监测、防控系统和应急预案，夺取了抗击非典的胜利， 2006 年 5 月 5 日 ，我县发生两例输入性霍乱疫情 , 疫情发生后 , 立即启动应急预案 , 开展流调和疫区、疫点处理，重点人群预防服药，全力抢救病人，至 5 月 15 日 ，霍乱疫情得到完全控制，无二代病例发生。从去年“ 5.5 ” 霍乱防控、“ 5.16 ” 不明原因肺炎处置到突发事件医疗救治，均做到“快速反应、果断处置、有效防控”，在人民群众身体健康和生命安全受到严重威胁的关键时刻，充分显示了我县应对突发公共卫生事件应急处理能力，得到了上级领导和专家的充分肯定和高度评价，并荣获全市疾控工作先进单位称号。
　　3 、重点疾病防控见成效。 在全县开展艾滋病高危人群体检、咨询、主动监测，对 18 例艾滋病病人进行抗病毒、机会性感染治疗。实施清洁针具交换和艾滋病母婴阻断传播项目，关怀与救助政策得到落实。实施现代结核病防治策略，近三年结核病治疗 1407 例，治愈率达 88.46% ，结核病防治规划与卫Ⅹ项目通过了省、市中期评估。计划免疫、地方病防治和疫情报告措施到位， 2006 年免费接种一类疫苗 66165 人次，接种率达 97.94% ；疫情报告管理规范，网络平台畅通，降低了漏报率。
　　4 、加大卫生监督执法力度。 认真贯彻执行《食品卫生法》、《职业病防治法》、《医疗机构管理条例》等卫生法律法规。以政府卫生行政部门为主体的办事高效、运转协调、职能明晰的卫生监督体系基本形成。理顺了疾病预防控制和卫生监督执法的工作关系，解决了职能交叉、权责分离问题，加大了疾病预防控制和卫生监督执法力度。卫生执法逐步规范，综合执法能力明显增强，开展食品、医疗市场专项整治，近两年来，停业整顿 80 户，取缔无证行医 76 家，罚款 7.4 万元，维护了群众利益。我县综合卫生执法工作跨入全市先进行列。
　　5 、新型农村合作医疗深得民心 。我县新型农村合作医疗于 2006 年元月 1 日正式启动，县、乡成立了领导小组和合作医疗经办机构，建立了合作医疗信息管理平台。 2006 年，全县参合农民 303817 人，参合率 85% ，高出全省平均水平的 6.4% 。共计补偿参合农民医疗费 1257.1 万元。 2007 年，全县共有 322112 人参加合作医疗，参合率达 89.3% 。共筹集资金 1771.6 万元，在去年的基础上，提高了参合率和补偿比例，自然分娩、剖宫产执行统一的定额补助标准，由 60 元提高到 260 元；将结核病、精神病纳入门诊大病（慢性病）补偿，结核病全程督导实行一个疗程一次性补偿，初治补偿 280 元，复治补偿 320 元。新型农村合作医疗惠及 30 多万农民，取得了“农民得实惠，政府得民心”的实际效果。
　　6 、基妇工作进一步加强 。为夯实“网底”，因地制宜，合理调整布局，根据各乡镇实际，采取院村联办、村村联办等多种办医形式，乡村医生择优聘任，竞争上岗，业务考核，药品代购，财务集中核算管理模式，推行乡村卫生服务一体化管理。通过实施“降消”项目，强化妇女、儿童两个系统管理，住院分娩率达 94.92% ，孕产妇死亡率、婴儿死亡率、 5 岁以下儿童死亡率均在规定的控制标准内，保证了母婴安全。
　　7 、医疗服务能力明显提高 。卫生项目建设总投资 4725.8 万元，其中项目资金 2013.8 万元，自筹资金 2712 万元，完成了县医院住院大楼建设以及县传染病区、县疾控中心、县卫监局、肖岭、石城、青山卫生院的改造扩建工程。总投资 700 万元的县妇幼保健院综合大楼已完成主体工程，今年可竣工投入使用。这些项目的实施，改善了医疗条件，增强了卫生事业发展后劲。县人民医院 购置了柯尼卡 CR 、万东 500mA 高频拍片机、日本东芝全能 CT 、飞利浦新型彩色 B 超、德国费森尤斯 4008S 血液透析机等现代医疗设备。 开展微创手术、血液透析等新项目、新技术 29 个，能开展心、脑、肺等 10 多项高难度手术，成为全县医疗科研、业务技术指导中心。县中医院突出中医特色，树立名医强院、特色兴院理念，骨伤外科享誉鄂南，成为全市品牌专科，康复理疗专科、中医妇科疗效独特，在全县享有盛誉。县妇幼保健院内强素质，外树形象，社会、经济效益双丰收。各乡镇卫生院、村卫生室医疗质量不断提高，诊疗条件明显改善，群众看病难、看病贵问题得到缓解。
　　8 、卫生行风建设成效显著。 各医疗卫生单位全面推行医务公开，公开药品和医疗服务收费价格，实行住院患者一日清单制。严格执行卫生物价政策和医疗卫生服务收费标准。 县直医疗单位药品参加全省网上集中招标采购，招标采购占同期采购药品总量的 94.9% ，对 CT 、彩色 B 超等大型检查收费标准按国家规定进行了下调， 乡镇卫生院的药品寻价采购， 真正做到了让利于民。 开展了医药购销领域商业贿赂专项治理，从而使行业不正之风得到遏制。卫生系统为行评合格单位，县人民医院被评为全省文明单位，有 10 个医疗卫生单位被评为市、县文明单位。
　　三、存在的问题
　　“十五”期间，我县农村卫生服务体系建设虽然取得了新的进展，但随着经济发展和社会进步，与人民日益增长的医疗卫生需求尚有差距，医疗卫生服务能力、应急机制还需进一步加强和完善，城乡之间、地区之间以及预防与医疗、中医与西医的发展还不够平衡，农村卫生基础总体还比较薄弱，主要表现在：
　　1、卫生技术人才缺乏。医疗卫生单位人员多，人才少，全县卫生系统技术人员中，中级以上职称占在职职工总数的 34.2% ，专科以上学历占 12.61% 。县直医疗单位与交通方便、效益较好的乡镇卫生院人才相对集中，边远山区乡镇由于条件差、待遇低，导致人才留不住，部分业务骨干外流，应届本科毕业生不愿到乡镇卫生院工作。专业技术人员结构不合理，特别是公共卫生与中医药专业技术人员缺乏，县疾控中心在岗专业技术人员 45 人，其中公共卫生专业 8 人，占 17.28% ；县卫生监督局在岗专业技术人员 15 人，公共卫生专业 3 人，占 20% ，边远山区乡镇尤其突出。
　　2 、卫生投入不足 。近几年来，尽管我县对农村卫生和农民健康保障经费逐年增加，但由于地方财政困难，财政对卫生的投入少。乡镇卫生院退休人员按 2003 年工资标准的 70% 发放，每年需 130 万元，剩余 90 万元，仅占在职人员工资的 9% 。 据测算：公共卫生服务所占业务的比重平均为 15% ；乡镇卫生院一年用于公共卫生服务开支平均费用为 20.6 万元；乡镇卫生院除了承担人员工资和业务费用外，还必须拿出一部分业务收入来维持公共卫生服务的开展。医疗卫生单位主要依靠医疗业务收入来保障人员工资、解决基础设施建设和设备购置、开展公共卫生服务等所需经费，抗风险能力弱，导致重医疗服务、轻公共卫生服务。卫生系统退休人员工资难以足额到位，干部职工工资尤其是从事疾病控制、妇幼保健人员工资偏低 ，财政对乡村医生无任何补贴，无公共卫生经费， 影响了工作积极性。
　　3 、生产、生活资料费用增长 。医疗卫生单位作为社会构成的一部分，所需药品、医疗器械设备、基础设施建设和卫生材料等多来自其他部门，随着市场经济价格体系的调整，生产、生活资料等物价每年上涨幅度达 18% 左右，使医疗卫生单位困难状况更加加剧。
　　4 、卫生基础设施条件较薄弱。 乡镇卫生院房屋简陋，业务用房拥挤，危房面积达 3274 平方米。有 8 个卫生院无救护车，医疗设备陈旧，不能满足农村医疗卫生服务需求。特别是高枧、金塘、桂花泉等卫生院，地处边远山区，技术和设备落后，当地群众看病难问题较为突出。村卫生室基础设施条件差，诊疗手段仍然是“老三件”（听诊器、血压计、体温表），与群众医疗需求不相适应。
　　5 、养老保险启动困难。 由于种种复杂的原因，卫生系统一直未纳入社会养老保险。要启动养老保险，仅乡镇卫生院就需资金 3112.9 万元，其中卫生院需负担 2219.2 万元。启动后，按人均月工资 1200 元的 20% 计算，卫生院每年要支付养老保险 213.3 万元。如果上级财政不加大投入力度，养老保险制度难以启动，启动后也难以维持。
　　6 、人员编制不足 。医疗卫生服务项目逐年增多，工作量增加，但人员编制减少。 2003 年以前，医疗卫生机构编制根据《卫生部关于发布（综合医院组织编制原则试行草案）的通知》 [ （ 78 ）卫医字第 1689 号 ] 的精神确定，共核定编制 1412 人，其中乡镇卫生院编制 672 名。 2003 年 5 月，为降低财政供养系数，县编委对全县卫生系统编制进行了重新核定，这次核编是对原有编制进行约 25% 的绝对精简，核定后的编制 1060 名，其中乡镇卫生院编制 450 名，目前卫生院尚有编外人员 141 名。县疾控中心现有编制 40 人，编外人员 25 人；县卫生监督局现有编制 15 人，编外人员 20 人。县、乡合作医疗经办机构人员编制尚未落实。
　　这些困难和问题的产生，有体制机制不健全、不完善、卫生事业发展不协调的原因，也有人们对卫生事业公益性质认识不足、体制性障碍没有克服、创新意识不强等因素。解决这些问题还需要从改革体制、完善机制、强化管理等方面标本兼治。
　　四、对策与建议
　　健全多层次的医疗保障体系，统筹解决好农村公共卫生和基本医疗服务问题，加快发展农村卫生，解决“三农”问题，统筹城乡发展和促进社会公平，是党中央作出的重大决策。在发展目标上，按照建设社会主义新农村，构建和谐社会的要求，建设覆盖城乡的基本卫生保健制度，着眼于人人享有基本卫生保健服务目标，着力解决看病难，看病贵问题，作为努力方向。在发展政策上，要把发展农村卫生作为整个卫生事业发展的重中之重，坚持政府工作主导，以公共财政为主要支撑，把加快农村卫生服务体系作为着力点，把公共卫生保障体系的建立与农村卫生的改革有机地融合在一起，推进农村卫生服务体系建设。
　　1 、落实相关卫生投入政策。 国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求：“各级财政要根据国家确定的农村公共卫生基本要求，安排人员经费和业务经费”。财政部、发改委、卫生部《关于印发关于卫生事业补助政策的意见的通知》指出：“疾病控制和妇幼保健等公共卫生事业机构向社会提供公共卫生服务所需经费，由同级财政预算和单位上缴的预算外资金统筹安排。”各级政府要逐步增加农村卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。县疾病预防控制中心，县卫生监督局应参照公务员管理，全额预算拨款；县级财政应安排专款用于重大疾病防治，突发公共卫生事件处置、免疫规划疫苗接种、妇女卫生保健和卫生监督执法等公共卫生事业经费。对乡镇卫生院从事疾病预防控制、妇幼保健、突发公共卫生事件处置、重大疾病防治给予全额预算补助；对县直医疗卫生单位、乡镇卫生院基础设施和重大设备购置给予专款扶助；对村级卫生机构建设和乡村医生给予一定的经费补助。同时，设立职工继续教育基金和基本医疗服务补贴，改变过去“以钱养人”为“以钱养事”。
　　2 、加强农村卫生队伍建设 。省教育、人事、卫生行政管理部门要制定农村卫生人才培训规划，加快培养面向农村的公共卫生、中医中药、全科医学人才。制订优惠政策，引导和鼓励本科以上毕业生和城市卫生技术人员到农村服务，轮流下派卫生技术人员到边远山区乡镇卫生院工作，凡晋升中级以上职称人员必须到乡镇卫生院工作二年以上。建立健全继续教育制度，加强乡镇卫生院、村卫生室卫生技术人员学历教育和业务培训，更新医学知识，提高业务水平。乡镇卫生院的临床医疗人员必须达到执业助理医师以上资格，其他卫生技术人员必须具备初级以上执业资格。对具有一定专业知识和医疗技术水平的乡村医生，招聘到乡镇卫生院工作，充实补充乡镇卫生院医疗技术队伍；乡镇卫生院卫生技术人员过剩的，也可下派到村卫生室工作。
　　3 、改善农村卫生基础设施条件 。针对目前农村卫生房屋陈旧，设备短缺的薄弱环节，应按照统一规划、分级负责，整合资源，填平补齐，整体筹划，分步实施的原则，对县、乡、村三级医疗卫生机构基础设施进行改造，装备基本医疗设备，改善基本医疗和公共卫生服务条件。农村卫生服务体系建设要以乡镇卫生院为重点，同步加强县医院、县中医院、县妇幼保健院和村卫生室建设。
　　4 、合理确定农村卫生工作人员编制 。乡镇卫生院人员编制按公共卫生服务需求和医疗业务量确定，较为科学客观。因为公共卫生服务是政府必须保证的公益事务； 医疗业务量既是反映一个地方群众医疗需求的量化值，又是医疗机构业务承载能力的量化值。公共卫生所需编制，以公共卫生服务折算的工作日和 2006 年业务收入确定编制数为 552 名 , 其中公共卫生服务人员编制 90 名 , 医疗服务人员编制 462 名。全县每千服务人口与卫生院编制数比例为 1000 ： 1.21 。县直医疗卫生机构主要增加公共卫生服务机构人员编制，根据《湖北省市县疾病预防机构建设暂行标准》和《湖北省市县卫生监督机构建设暂行标准》，每万人应配疾控工作人员 1.5 人，卫生监督人员 1 人的规定，县疾控中心应定编 68 人，卫生监督局应定编 45 人；县、乡镇合管办根据省“编制以 10 万参合农民为基数，编制 5 人，每增加 10 万人，增加 1.2 个编制”的规定，全县参合人数 35 万人左右，确定编制 8 人。乡镇合管办人员根据服务人口、地域面积共配备 20 人（每个乡镇 1 ― 2 人），总编制数确定后，由编办会同卫生局结合中心卫生院与普通卫生院、山区与平畈地区不同的特点，分配各乡镇卫生院编制。
　　5 、建立职工养老保险制度。 卫生系统养老保险制度的建立，能减轻医疗卫生单位的压力，促进农村卫生事业的发展。当前，要分流富余人员，改变医疗卫生单位人员过剩的现状，必须建立养老保险制度。国家应尽快制定和出台事业单位职工养老保险相关政策，单位承担的养老保险费由省、县财政及单位共同解决。
　　6 、加强农村卫生网底建设 。 农村卫生服务体系由县、乡、村三级卫生服务网、乡村医生队伍和农村合作医疗制度组成。要 构建以县直医疗卫生单位为中心，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络，各级政府要加大对村卫生室基础设施建设投入，每村建一所产权归卫生院所有的村卫生室。建立灵活高效的运行管理机制，实施乡村卫生服务一体化，创建相对集中，集体办医、功能整合的中心村卫生室；使卫生院和村卫生室之间的松散管理模式转为集约式管理。规范医疗秩序，同时把卫生监督工作贯穿于群众看病用药，就医安全的全过程，细化到群众食品卫生安全等方面。对承担公共卫生服务的乡村医生由财政适当予以补偿，稳定乡村医生队伍。
　　7 、建立城镇社区救助体系 。建立城镇惠民医院，为城镇低保对象提供基本医疗服务，各级财政每年安排一定的专项资金，动员社会力量予以支助，对服务对象按照惠民医院“八项免费”、“十项减半”标准减免医药费用。
　　8 、完善卫生法制建设。 加快推进农村卫生改革进程，尽快出台《湖北省乡镇卫生院改革实施方案》，制订《湖北省农村卫生工作条例》、《湖北省预防接种管理办法》、《湖北省食品与卫生安全管理办法》等地方法规和行政规章，实行农村卫生建设、实施、监督三位一体。各级政府要把农村卫生工作纳入重要议事日程，把社会可持续发展与卫生工作紧密结合起来，摆脱医疗费用急剧上升，群众看病难，看病贵的局面，促进农村卫生事业持续、快速、健康发展。
　　　　　　　　（中共崇阳县委宣传部、崇阳县卫生局联合调查组）