【泰康人寿】泰消保｜以案说险：医院说的“重疾”，保险为何按轻症赔？

2024年7月，G先生为妻子F女士投保了一份重大疾病保险，基本保额20万，保障内容包含重疾、中症、轻症、高残、疾病终末期、身故保障，以及轻症、中症豁免保费责任。

2025年7月，F女士被确诊为甲状腺恶性肿瘤，向保险公司申请理赔。保险公司按合同约定，以“轻症”赔付5万元（基本保额的25%），同时豁免了后续保费，保单继续有效。

G先生对此提出疑问：医院诊断甲状腺恶性肿瘤为重大疾病，为何保险公司按轻症赔付？

1. 重疾与轻症的界定以保险合同为准

医学上的“重大疾病”与保险合同中的“重大疾病”并非完全等同。保险合同会明确约定“重疾”“中症”“轻症”的具体范围，赔付标准以条款约定为准，而非单纯依据医院诊断名称。

根据2020年发布的重疾新规，甲状腺恶性肿瘤的被划分为轻度和重度两类。

本案中，F女士的甲状腺恶性肿瘤符合合同中“轻症”的定义，因此按轻症赔付。

2. 轻症赔付与保费豁免的合理性

轻症赔付：本案中轻症保额为基本保额的25%（20万×25%=5万），赔付金额与条款约定一致。

保费豁免：因F女士达到轻症赔付标准，触发“轻症豁免”责任，后续保费无需缴纳，且保单继续有效（重疾、中症等其他保障仍可享受），这是保险合同给予的额外保障权益。

1. 投保时仔细阅读条款：重点关注“重疾”“中症”“轻症”的具体病种及赔付条件，明确不同疾病的保障范围，避免因名称误解产生理赔纠纷。

2. 理解轻症的作用：轻症是重疾的“提前给付”，通常针对早期疾病或较轻病症，赔付后可减轻治疗负担，且豁免保费能让保障持续有效，是重疾险的重要补充。

3. 理赔时及时沟通：若对理赔结果有疑问，可直接联系保险公司，要求解释条款依据，通过协商解决争议。

保险理赔的核心是“按合同办事”，疾病属于重疾还是轻症，需严格对照保险条款中约定的病种定义和赔付标准。消费者在投保前充分了解条款，理赔时理性看待赔付结果，才能更好地发挥保险的保障作用。