【泰康人寿】泰消保 | 以案说险：诚信投保莫忽视！隐瞒病史遭拒赔

2023年7月，咸安区的Z先生为其配偶王女士投保了某保险公司《乐享健康（双惠成人》，保额20万元。2024年7月15日，保险公司收到王女士的理赔申请，称其于2024年5月20日因乳房肿块就诊，6月1日在市医院确诊为乳腺癌并行手术治疗，病理结果为恶性肿瘤。

因保单生效后不足一年即出险，保险公司启动调查程序。经核查，调查人员发现王女士在2023年6月12日曾于某社区卫生服务中心进行乳腺检查，门诊记录显示“乳腺结节（BI-RADS 4类）”，但投保时未如实告知此病史。2024年7月25日，保险公司出具拒赔通知书并解除保险合同。

保险公司拒付的核心依据为：被保险人在投保前已存在乳腺结节病史，且未履行如实告知义务，直接影响承保风险评估。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

本案中，乳腺结节BI-RADS 4类属癌变风险较高的病变，通常需进一步检查或除外责任承保。王女士未告知该病史，导致保险公司无法准确评估风险，已构成“足以影响承保决定”的情形，故依法拒赔。

1、投保时，投保人需全面、准确披露被保险人健康状况，包括门诊记录、体检异常等。隐瞒既往病史（如结节、高血压、糖尿病等）均属违约行为。

2、保险公司依赖告知内容进行风险定价，若信息不实，将破坏合同公平性。

3、保险的本质是风险共担，诚信是合同成立的基石。消费者应主动履行告知义务，避免因信息不对称导致权益受损。同时，建议通过专业代理人投保，确保健康告知规范合规，从源头规避理赔纠纷