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【泰康人寿】“以案说险”｜保险责任免除事项理赔案例

来源：泰康人寿时间：2023-03-10 16:27

“以案说险”|保险责任免除事项理赔案例

案情简介

李女士于2021年为自己投保了一份医疗保险,受益人为本人。2022年9月,李女士因手臂软组织多发性神经纤维瘤出险。2022年12月李女士向我司申请理赔,要求保险公司给付保险金给她。经查询了解后,核赔人员告知吴女士:由于多发性神经纤维瘤ICD诊断编码为:Q85.002,多发性神经纤维瘤为常染色体显性遗传疾病,出险涉及先天性畸形和遗传性疾病责免,理赔结论为拒付,合同继续有效。

案例分析

根据李女士投保的医疗险责任免除事项2.7.4:遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属于责免,对保险事故不予承担保险责任;同时条款中已用加黑加粗字体进行提示。李女士表示对责免内容不清楚,经过核赔人耐心解释,接受公司处理意见。

风险提示

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。所以该案中我公司对保险条款责任事项进行了明确提示,被保险人因个人原因未能知悉条款责任免除范围,不能做为理赔依据,案件处理结论合法合规。